健康、財富與不平等的大逃亡

美國普林斯頓大學的英裔經濟學家安格斯‧迪頓（Angus Deaton）榮獲今年的諾貝爾經濟學獎，他2013年的好書《財富大逃亡：健康、財富與不平等的起源》（The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality），在獲獎一個月後就在台灣出版。迪頓是一名微觀經濟學家，主要研究消費者選擇，專注方向為健康、貧困和不平等。

安格斯‧迪頓榮獲諾貝爾經濟學獎的研究，部分濃縮在《財富大逃亡》了吧？我們這個世界當然是不平等的，當我約廿年前從馬來西亞到台灣唸書，僑生同學們都感受到台灣相對高的物價和薪資，到了美國去唸博士班，也體會到這個第一強權的國民高購買力，即使到在東南亞，跨過了柔佛海峽，薪資和物價就差了一大截。但比起非洲許多貧窮國家和歐美富裕國家，這差別也不算什麼。

即使是同一個國家，像是美國，也存在著重大的不平等。最近有篇報導，是《富比士》（Forbes）列台灣五大缺陷，質疑台灣真的是先進國家嗎？對此，我的眉批「老美許多大城市市中心夜晚就淪為犯罪溫床的鬼城，低收入家庭住的地區破敗不堪，地上滿是垃圾，販毒槍戰是家常便飯，也有資格教訓別人？」受到許多朋友贊同。老美的貧民區，生活水準可能還不如東南亞的大部分地區呢！有些場景畫面，會讓人懷疑是不是身處黑暗大陸。

這些國與國之間的不平等，以及國內的不平等，究竟是怎麼造成的？而不平等又導致了哪些問題？不平等究竟有益還是有害發展？在種種不平等中，哪些是至關緊要的？富國可以有更多財富，但富國人民買得到幸福和健康嗎？這些都是個大哉問！《財富大逃亡》就是要告訴大家，我們為何能獲得財富和健康，為何還有人遠遠落後？為了回答這些問題，安格斯‧迪頓有紮實研究成果，也是讓他諾貝爾經濟學獎的成就。

《財富大逃亡》的原文書名「The Great Escape」，也是一部1963年電影《第三集中營》（The Great Escape）的片名，劇情是二戰期間，德國納粹的戰俘營裡，每個人都渴望著自由。美國上校希特與英國軍官羅傑計劃秘密挖掘地道帶領250人一起逃獄，所有人都貢獻了心力，有人製作逃獄要穿的平民服裝，有人製造假証件，還有人負責儲備糧食，隨著地道即將大功告成，營裡的氣氛也越來越緊張....在這場盛大的逃亡計劃中，最終只有少數幾個人幸運生還。




迪頓在《財富大逃亡》中表示，經濟發展史可以理解為「大逃亡」的歷史，先進國家逃離了貧困和疾病，現今大部分人都變得更富裕、更健康、更長壽，而發展中國家則還在「大逃亡」的路上。因為部分人口逃離了不幸，但還有許多人口停留在貧困和疾病的困擾中，所以產生了極大的不平等。人類一方面擁有了疫苗、抗生素、防蟲措施和潔淨水源，一方面必須對抗大饑荒、愛滋病和文明病。

迪頓雖然是經濟學家，但他也很重視歷史。《財富大逃亡》在討論全球的健康與財富時，不僅聚焦於現代，也回顧人類發展的歷程。他探討人類的健康發展史，討論數十萬年前的狩獵與採集生活為何影響現代人的健康，以及人類從十八世紀開始努力降低死亡率如何奠定現代的健康進步模式。十九世紀末，細菌致病論的發展與採納，為另一波爆炸性的進步奠定基礎，我們人類現在的健康狀況整體來說，是比我們絕大部分祖先都還好。百年來，平均壽命在許多國家已增長了超過五成。但這同時也打開另一道鴻溝，使得富國與窮國人民的存活率出現極大差距。

二戰結束後，全球加快腳步研究醫療方法，以便拉近自十八世紀開始形成的健康鴻溝。其間獲得許多重大成就，例如運用抗生素、防蟲措施、疫苗注射和乾淨水源，讓數百萬孩童免於死亡。雖然窮國與富國平均壽命差距縮小，但還不夠接近，且全球曾遭遇某些可怕的災難，例如1958至1961年間毛澤東的大躍進造成的中國大饑荒，以及非洲國家近年流行的愛滋病。目前還有許多國家缺乏適當的常設醫護系統某些地區還有孩童嚴重營養不良，大量孩童只因生在「錯」的國家而難逃一死，這是不能夠接受的。

知識就是力量，細菌致病論的發現和傳播，是傳染病和兒童死亡率下降的主因之一。但應用知識卻不是免費的，有錢才能有充足的營養，政府也才能有效建立衛生設施，提供安全的水源。雖然錢可能無法直接買到健康，健康和財富是相關，富國人民一般來說比窮國健康，同一國家內，富人也一般上比窮人健康。 一般上，在人均GDP一萬鎂以下，壽命和人均GDP呈線性關係，但超過一萬鎂的人均GDP，那條線就變平了。在富國，大部分死亡是慢性疾病，而非傳染病。

經濟成長和脫貧是兩回事，但全球赤貧人口（每天所得少過一鎂）過去卅年開始大幅減少，堪稱人類史上規模最大、速度最快的一次脫逃行動，主因在於人口最多的中國和印度經濟成長表現非凡，改變了十幾億人口的生活。其他如香港、馬來西亞、新加坡、韓國、台灣、泰國的經濟成長也傲人，小時候馬來西亞很窮，但拜經濟成長所賜，現在出生的小孩的物質生活，是比我們小時候好很多了。但許多人已經逃脫，也有不少人被遺棄，現今仍有約十億人口三餐不濟，一日平均所得不到一鎂 。

迪頓雖然放眼全球，但因資料健全和品質的關係，他也花了三章專論美國。二戰以後，經濟成長為美國帶來新的榮景，使得貧窮人口（尤其是非洲裔和年長者）顯著減少。七十年代以前，美國曾是全球重要經濟楷模，此後成長持續減慢，所得差距因富人激增而持續加大，其他富裕國家也不遑多讓，所得不平得也擴大中。

不平等是雙面刃，就因為有了不平等，所以才刺激有人要力爭上游地努力，所以不平等有其建設性。因為科技和全球化，現今教育、創新和創意獲得的報償高於往昔，確實更鼓勵有能力且努力的人。但不平等的擴大也顯示出黑暗面，讓美國成為金權國家，導致國民的幸福受到政治和經濟的威脅。不僅是生對國家決定了許多人能否長大成年，在富國中出生的家庭，也決定了未來的成就。他指出，兩代之間的收入是高度相關的，顯示社會的流動性有相當大的部分是被卡住的。安格斯‧迪頓表示，我們對極度不均的後果感到憂慮，並非是因為嫉妒，而是因為高所得者可能會危脅到其他人的福祉。如果富人以財富獲取政治影響力，讓民主成為貴族政治，廣大人民的福祉被忽視，對全民有利但對富人無益的公共服務可能被破壞，不平等也會是一件危險的事。

對於幫助窮國，迪頓提出大家應該和不該採取的行動，如果幸運地生在「對」的國家，應該善盡道德義務，協助全球減少貧窮和疾病。他非常肯定這點，認為已經掙脫貧窮和疾病的人，必須幫助依然受困者。然而，很多人認為富國應該以提供外援的方式，以及透過多國政府（大都設有官方援助機構）、世界銀行和世界衛生組織等國際組織，或是在各國國內或國際上營運的非政府救援組織，來履行這些道德義務。

迪頓卻指出，這類援助有可能會破壞某些國家的成長機會，那還有什麼理由抱著「應該做些什麼」的觀念繼續提供救濟？停止援助是否是利大於弊？他認為過去五十年，援助對於經濟成長和減少貧窮的成效值得質疑。有鑑於國際援助成效不彰，甚至有害無益，他倡議採取替代措施，包括對製藥公司提供新誘因、取消貿易限制等，讓開發中國家也能展開大脫逃。

迪頓的《財富大逃亡》 讓我們更好地理解到，經濟繁榮如何提高和增進壽命和健康。正如他指出，知識是經濟繁榮和健康的關鍵，尤其是對健康方面。知識也促進了經濟成長，只是因果關係沒那麼清晰，所以我們對經濟成長的所知還有限。不過這個進展也可能是脆弱的，例如愛滋病曾大力打擊了醫學界對壽命和健康所作的努力。而最近的金融危機和經濟衰退發生時，許多經濟學家都還在沒完全搞清楚狀況。

我們現在還有許多新的問題，包括恐怖主義、氣候變遷、經濟成長趨緩等等，對增進人類的福祉，我們還在努力探索的路上。迪頓認為我們還能審慎樂觀，未來還是有可能光輝的。要對於國家福祉、經濟成長、壽命增長、健康改善等等的關係作討論，《財富大逃亡》 是本不可不讀的好書。