未來醫療的免疫解碼

有很多我們身體正常的生理功能一直默默地工作，我們會意識到它們存在，可能是它們失去功能的時候，或者，是它們不斷秀存在感的時候。 2019冠狀病毒病（COVID-19，俗稱「武漢肺炎」）這隻黑天鵝，很可能在2019年11月底或12月初就從中國湖北的野生動物感染人類，而且突變成能夠人傳人了，可惜更可恨的是，對岸專制政權維穩大過一切的思維，反而把僅僅在網上討論的醫護人員逮捕並控告成造謠者，然後權力一把抓的極少數高層官員遲鈍且後知後覺地在疫情已一發不可收拾後，才祭出最極端的封城控制手段，但單單在中國，就已有超過三千人喪生。

而今，造成2019冠狀病毒病的嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）已擴散至歐美，迄及波及超過一百一十個國家，釀成全球大流行，造成另外三千多人命喪黃泉（三月資料，9/2更新：全球已感染超過二千六百萬人，造成近九十萬人死亡）。不管是中國更改確診標準讓人數似乎不再大幅增加也好，或者是歐美遲緩甚至不作為的防疫手段也好，都讓此次疫情何時能夠趨緩成了未知數。

在許多國家都進入緊急狀態的對照下，台灣雖然仍有不少出國交流的行程被打亂，但看似還能歌舞昇平。儘管台灣此役表現亮麗，但在全球疫情受控前，台灣發生社區感染似乎只是時間問題，只期望我們能夠把疫情大流行的時間拖得愈晚愈好，讓醫學界能夠累積足夠多的知識來控制甚至治療重症病患，並且保存醫護人員的精力以免發生醫療崩潰。

相信只要拖得夠久，就有特效藥出現，或者成功研發疫苗；有些國家甚至採取「群聚免疫力」（herd immunity）的方式，主張六七成人口感染過這個病毒産生了抵抗力，疫病就無法再流行了。為了因應這次疫情，網路上也出現不少提升免疫力的方法，期望如果倒楣地被感染了也只是輕症。然而，提升免疫力的說明真的有憑有據嗎？免疫系統是如何對抗外來入侵的病原體的呢？疫苗的原理是啥？會有那些傳說中的副作用嗎？這些科學知識在瘟疫蔓延的今天都很重要！

在這次2019冠狀病毒病疫情中，除了一些國家醫療崩潰幾乎得不到適當照護的情況外，大部分造成死亡或嚴重病症的病症，都是高齡的老人或者長期嚴重慢性疾病患者。可是十七年前的SARS事件，就不是這麼一回事了！

2019冠狀病毒病的病毒潛伏期平均大約三至七天，大多數患者的表現以下呼吸道症狀為主，常見臨床表現包括發燒、四肢乏力、乾咳等症狀，其他表現包含鼻塞、流鼻涕、頭痛、咽痛、咳血，咳痰、或腹瀉等等。有部分患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎症狀，甚至可能無任何臨床表現。病毒感染嚴重後，會引發多種併發症包含急性呼吸窘迫症候群、膿毒症休克、全身發炎反應症候群、難以糾正的代謝性酸中毒、急性心肌損傷，和凝血功能障礙等等。2019冠狀病毒病的死亡率大概是1～7%（還會依不同國家和疫情發展而變動）。

然而，感染SARS的死亡率高達約10～20%（依不同國家和計算方法而異），而且主要為青壯年。死亡的SARS病患，肺泡不能膨脹，吸不進氣，窒息而死。當免疫系統對抗病原體時，細胞素會引導免疫細胞前往受感染處，被啟動的免疫細胞則會產生更多的細胞素。通常來說，人體會檢查並控制這個反饋循環。但是在有些情況下，情況會失控，導致一個地方聚集了太多被啟動的免疫細胞。這樣的細胞素風暴（Cytokine storm）有可能會對身體組織和器官產生嚴重的損傷，比如當其發生於肺部，過多的免疫細胞和組織液可能會在肺部積聚，阻塞空氣進出，並導致死亡。上個世紀造成幾千萬人死亡的西班牙流感也可能是因為細胞素風暴。

由此可見，免疫力並非愈高愈好，過度反應的免疫力也會不當地破壞正常生理功能，造成嚴重的後果。不僅在SARS中如此，過敏反應或更嚴重的自體免疫疾病，也是免疫系統把無害的外來體甚至自身的細胞組織當作敵人的惡果。打個比方，過度反應的免疫系統，就像香港經歷幾次「和理非」（和平、理性、非暴力）的抗爭無效而升級暴力後，趁機過度無節制擴張的警政系統，讓無法被有效制衡的香港警察把大量無辜市民當作敵人來非法暴力相向，一個文明社會的法治精神完全破壞殆盡！

言歸正傳，要好好認識免疫系統，來讀讀這本《免疫解碼：免疫科學的最新發現，未來醫療的生死關鍵》（An Elegant Defense: The Extraordinary New Science of the Immune System, A Tale in Four Lives）吧！在這本書中，《紐約時報》記者麥特．瑞克托（Matt Richtel）透過四個案例生動地揭示出免疫系統的適當調節，對我們的健康有多麼重要，而失調的免疫系統讓病患的人生造成了什麼樣預期之外的大改變。




免疫學這幾十年有很大的進展，我大學修免疫學時，剛好遇到教科書改版，學長姐的二手教科書全都作廢，因為新版改寫了許多章節。然而，瑞克托並非單純把免疫學教科書上的知識轉寫成大眾都能瞭解的語言而已，他還親自訪問了幾十位重要的免疫學家，揭示他們在免疫學研究各個里程碑的精彩故事。

《免疫解碼》並非一本冷靜的科普書，瑞克托毫不掩飾和病患主人翁的友情，其中一位還是他童年的摯交，不吝筆墨介紹他們的一生，甚至私生活。這四個病患主人翁各自面對不同的免疫系統失調──有的認不出敵人毫無作為，就像一些歐美政府在這次疫情中的表現；有的暴打自己人，就像香港警察那樣；有的不分青紅皂白把全世界當作敵人，就像美國的川普大帝；有的試圖隱匿疫情，把新興感染疾病當作不存在，解決不了問題，就先解決發現問題的人，就像中共今年初的作為；也有外敵潛伏在體內，滲透入國防和情報機構中，把國防體系架空，最後連面對最弱的敵人都會被輕易擊倒。

疲勞、壓力、毒素、年齡增長和營養失調都會影響免疫系統的效率，就像一個國家的政經情勢會影響軍隊的實力。近年有愈來愈多研究發現，免疫系統並非像是我們過去想像的那樣，對病原體一概採取殺無赦的態度，雖然和有多種軍種並且後勤支援完備的國防武裝部隊相似，但免疫系統絕非戰爭機器，更像一個正常國家的內政外交，並不是對所有敵人都動刀動槍，還會透過複雜的外交手腕和平地處理爭端，必要的時候還會合縱連橫，利用外國互相制衡。

在這過程中，搞清楚敵我是很重要的，不能看到黑影就開槍掃射。近年有很多研究顯示，我們身上帶著的微生物細胞數量，是我們身體細胞的好幾倍，沒了這些微生物，我們也無法擁有健康的身體，因此免疫系統除了認出自己的細胞，認出同盟軍也是很重要的！免疫系統使用不少漂亮巧妙的機制判斷敵我，並且在外敵入侵後學習更有效地防範未然，經過正確的調校，免疫系統也能夠制裁癌細胞，就像台灣歷經SARS事件後學到更有效率的防疫措施。

免疫系統的運作機制實在太精妙了，遠勝許多人類的工程設計。即使是最聰明的頭腦，也很難憑空想像，免疫學家們在實驗室中辛勤地一點一滴地探索，瑞克托一一造訪建築免疫學知識大廈的學者，把他們當時面臨的問題，和在實驗至中遇到的異例以及別出心裁的解釋一一呈現，讓我們認識這些有血有肉的免疫學家。

談免疫的書籍，不免會談到愛滋病，因為愛滋病病毒（HIV）是專挑免疫細胞下手的，利用免疫系統特有的分子潛入細胞中，大量複製後破壞免疫細胞，最後病人死於免疫匱乏的多重併發症。十幾年前這個還很致命的疾病，在俗稱雞尾酒療法的多管齊下，現在已經能夠得到一定程度的控制。《免疫解碼》中的巴伯．霍夫（Bob Hoff）是個奇妙的特例，他被感染了HIV卻長期維持健康的免疫系統，只是不勝唏噓地一再見到感染HIV的朋友接連死亡。

在瘟疫肆虐下，我們很可能要減少社交活動來防疫，最糟糕的情況倘若發生，最極端的長期居家隔離也並非不可能。許多活動已被無奈的取消後，宅在家讀這本《免疫解碼》恐怕會是我們最能夠在精神上對抗新型冠狀病毒的事情之一了吧？


本文原刊登於閱讀‧最前線【GENE思書軒】。