開刀房內外的外科大歷史

很少人一輩子都不必進開刀房吧？我們大多數人或多或少要和外科醫師打交道。

記得小學一年級開學第一天，我肚子痛得不得了，可是爸媽仍以為我是裝病不想上學，所以還是被硬拎去了學校，結果在教室痛到在地上打滾，滾到老師覺得演技實在太精彩，不往演藝圈發展太可惜，才叫爸媽把我帶回家繼續排練。

被帶去醫院時，爸媽保證如果我演得不夠像，會把我揙到第二天上學老師都認不出來。結果到了醫院證實是䦨尾炎，所以要開刀把爛掉的䦨尾咔嚓掉。護士第二天跟我說要帶我去一個比遊樂園還好玩的地方，一進去就被架到床上，沒多久眼前就一片黑，醒來後得到的獎品除了腹部的一道傷口，還有一張爛掉的䦨尾的拍立得照片。

拜麻醉、無菌和抗生素所賜，我不必痛得死去活來，也不需要擔心傷口爛掉。這些是外科手術最基本的要求，還好我是活在這個時代，如果早出生兩百年，即使我是在帝王之家，恐怕也凶多吉少。如果沒有全身麻醉的發明，不僅動手術時會痛不欲生，還要觀看自己被開膛破肚，醫生也要急急忙忙在扭動的身體中迅雷不及掩耳地下刀。

經法國的巴斯德（Louis Pasteur，1822－1895）、德國的柯霍（Robert Koch，1843－1910）等科學家的微生物學研究，得知手術過程中保持無菌狀態是最基本的要求之一，然而過去沒有正確的認知，醫院宛如大屠場，直的進去橫的出來是家常便飯。英國外科醫師李斯特（Joseph Lister，1827–1912）創立了消毒科學，敷料和器械浸泡在碳酸溶液中消毒，並且也用碳酸溶液處理外科傷口。儘管效果顯著，但他的方法也費了不少折騰和時間才被外科醫學界廣為接受和使用。

總之，外科手術受惠於許多關鍵的重大發明以及觀念性的突破，加上日新月異的新科技，有些手術在今天不是件可怕的事了。既然動手術在人生中是免不了的，瞭解這些發明背後精彩的故事，不僅增廣見聞，也能在被迫進開刀房時搭訕醫師護理師（才怪）。知名醫普作家劉育志（小志志）、白映俞、蘇上豪等外科醫師寫了幾本好書，還有一本大師級人物寫的科普書──《外科大歷史：手術、西方醫學教育、以及醫療照護制度的演進》（Invasion of the Body : Revolution in Surgery）。

《外科大歷史》作者惕爾尼（Nicholas L. Tilney）是波士頓布里根婦女醫院榮譽外科醫師、哈佛大學醫學院莫爾講座教授。惕爾尼在布里根醫院器官移植研究中心擔任主任二十年，長期參與美國國家衛生研究院的移植生物學研究計畫，也擔任過哈佛大學醫學院外科研究實驗室主任、美國器官移植學會會長、新英格蘭器官銀行總裁，他於2013年過世了。

真要講外科的歷史，恐怕要寫成好幾本，所以惕爾尼很聰明地選擇了布里根婦女醫院（Brigham and Women’s Hospital，BWH）為書中的主要舞台。只有一家醫院，會有代表性嗎？布里根婦女醫院是校園與之毗鄰的哈佛醫學院的主要教學醫院之一，與麻省總醫院（Massachusetts General Hospital；Mass General或MGH）位於長木醫學區（Longwood Medical and Academic Area或Longwood Medical Area，LMA，Longwood）內，有悠久的醫學研究歷史，也是世界上最重要的生物醫學研究機構之一。




布里根婦女醫院歷史在美國外科醫學史上有重要意義，因為布里根長期有手術創新的優良傳統。大學醫學院和教學醫院發展出密切的關係，從約翰霍普金斯醫院的成功開始，美國各大城市大學醫學院和醫院就開始攜手合作，他在《外科大歷史》闡述了布里根婦女醫院和哈佛醫學院的合作緣起和影響，到美國整個醫學教育的形塑。醫師要在極為忙碌的狀況下進行科學與實驗室研究，需要的恐怕是超越金錢回報的理想。

惕爾尼本身是腎臟移植的先驅之一。當時的器官移植手術領域是原始和實驗性的，現在可以移植器官已包括腎臟、心臟、肝臟、肺臟甚至面部。他用第一手經驗述說了他們當時面臨的挑戰。器官移植當然要靠外科醫師的妙手回春，可是免疫學等基礎生命科學的貢獻肯定也少不了。解剖學、生理學、藥理學、生物化學、生物力學等基礎醫學的進步，也推動了外科醫學的進步。

說來很諷刺，戰爭消滅了大量無辜的性命，槍械的發明、改進和使用，在戰場上就像一具具人肉絞肉機，但是為了救治倖存的重傷者，外科醫科耶得了大量的病患還有進步。過去在戰場上，受重傷和直接戰死沙場，幾乎沒有太大的差別，只是死亡時間差多少而已。惕爾尼指出，從抗生素的發明、輸血輸液的成熟應用，到創傷醫學的發展以及戰地醫療方式的改進，加上整型外科和燒傷治療，都可能很殘酷地受惠於戰爭。

除了腎臟移植，書中的一個故事也令人印象深刻：一個速食店打工的高中生胸口被搶匪開槍擊中，惕爾尼和不斷噴出的血液奮戰，還好成功挽救高中生的生命，從此每年收到來自這個高中生的耶誕賀卡。除了器官移植，另一個重大外科醫學突破是心臟手術：修補心臟損傷、矯正先天異常、成人心臟病，都要靠手術來解決。惕爾尼提到一位黑人手術天才湯馬斯（Vivien T. Thomas，1910 – 1985），發明了許多手術器械和方法，但因為身為非洲裔，飽受歧視和排擠，直到即使退休之時才受到肯定。

惕爾尼談了外科醫學教育的發展史及理念。一個優秀外科醫師的養成要花十五年。美國外科醫師雖然面臨的風險頗高，但台灣外科醫師還有健保制度、不固定的值班時間、加班長等等問題，成了「五大皆空」的分科之一，據說有些很令人困擾的病痛如疝氣，如果沒有透過關係喬床位，排上一兩個月才動到手術可能就算幸運了。

好的醫護人員能讓人解除病痛，甚至挽救性命，他們值得被更公平地對待。

惕爾尼也關心美國健康保險的混亂狀態。他批判成本的螺旋上升、不公平的醫療資源和市場經濟的問題。由市場決定患者接受什麼樣和多少的治療，同時完全放任醫院和保險公司追逐利益，造成管理駕凌醫學專業的現象，讓醫護人員花費大量時間處理文件而非正事。惕爾尼肯定醫療保健是一項權利，認為市場可能不是行使醫學社會使命的適當方式。

相較加拿大和英國的3%和10%，美國的醫療成本有27%花在行政，換來的卻是超級差勁的效率，美國男性預期壽命在十七個發展國家裡倒數第一，美國女性預期壽命則倒數第二，而且是發展國家中嬰兒死亡率最高的國家。美國年輕人患性傳播疾病的比率、青少年懷孕率和車禍死亡率也是最高的。美國人五十歲以前因酗酒和吸毒導致死亡的也比其他國家更多。

台灣雖然有全民健保，但在過度剝削醫護人員勞力以及政客不敢漲價，還有部分民眾過度浪費的情況下，能不能永續經營是個大問題。另外，社會高齡化、醫療暴力事件以及外科醫師大量出逃到醫美行業，已經危脅著台灣醫療資源的未來，這不是個醫護人員才需要面對的問題，而是整個社會都需要共同承擔的責任。


本文原刊登於閱讀‧最前線【GENE思書軒】，並同步刊登於泛科學。